TERMO DE AUTORIZAÇÃO DE USO DE IMAGEM

Neste ato, ____________________________________________, nacionalidade: _____________________, estado civil: ________________, portador do RG nº: __________________ e CPF nº _______________________, residente à Av./Rua ________________________________________________ , nº: _________, município de ________________, AUTORIZO a ASSOCIAÇÃO DOS NOTÁRIOS E REGISTRADORES DO ESTADO DE MATO GROSSO (ANOREG-MT), pessoa jurídica de direito privado, inscrita no CNPJ nº 02.767.152/0001-40, situada na Rua Holanda, nº 47, Bairro Santa Rosa, na cidade de Cuiabá-MT, a utilizar minha imagem em todo e qualquer material entre fotos e documentos, para ser utilizada em campanhas promocionais e institucionais do PROJETO CARTÓRIO AMIGO – AÇÕES PARA UM FUTURO MELHOR.

A presente autorização é concedida a título gratuito, abrangendo o uso da imagem acima mencionada em todo território nacional e no exterior, das seguintes formas: (I) outdoor; (II) busdoor; folhetos em geral (encartes, mala direta, catálogo, etc.); (III) folder de apresentação; (IV) anúncios e matérias jornalísticas em revistas, jornais, sites, rádios e redes sociais em geral; (V) home page; (VI) cartazes; (VII) back-light; (VIII) mídia eletrônica (painéis, vídeo-tapes, televisão, cinema, programa para rádio, entre outros).

Por esta ser a expressão da minha vontade, declaro que autorizo o uso acima descrito sem que nada haja a ser reclamado a título de direitos conexos à minha imagem ou a qualquer outro, e assino a presente autorização em 2 (duas) vias de igual teor e forma.

Cuiabá-MT, ____ de junho de 2018.

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